Un recentissimo articolo, accettato per la pubblicazione sulla rivista scientifica Epidemiologia & Prevenzione, dal titolo “Bimbi immunodepressi e compagni non vaccinati. Quanto è grande il problema?” ha voluto fornire un contributo a questo dibattito, osservando la problematica su un piano più articolato, al fine di fornire alcune riflessioni sulle modalità più efficaci e opportune volte a tutelare la salute dei più deboli e di tutti.
Gli Autori elencano in 14 punti gli argomenti, basati su documentazioni scientifiche, che possono meglio fornire materiale di riflessione sulla problematica dei bambini immunodepressi a scuola (i quali esistevano – lo ricordiamo – già prima della legge Lorenzin, ma che evidentemente non emergevano agli onori delle cronache) e su come affrontarla nella maniera più efficace:
- I soggetti immunodepressi possono essere vaccinati con i vaccini non a microrganismi vivi.
La questione che i bambini immunodepressi non possono essere vaccinati non vale quindi per la maggior parte dei vaccini: non vale per difterite, tetano, pertosse, polio, epatite B ed haemophilus influenzae di tipo b, e neanche per vaccini non obbligatori come antimeningococchi, antipneumococchi, antinfluenzale. Quindi il problema riguarderebbe essenzialmente i vaccini per morbillo, parotite, rosolia e varicella (MPRV). Gli Autori ci tengono comunque a sottolineare come le linee guida per la vaccinazione dei soggetti immunocompromessi (Clin Infect Dis 2014; 58: 309-18) prevedono la possibilità di vaccinazione per candidati a trapianto di midollo (a distanza di almeno 4 settimane per MPRV) e, per pazienti con cancro, la possibile vaccinazione dopo tre mesi dalla fine della chemioterapia. - Esistono centinaia di altri batteri e virus per cui non vi sono vaccini e a cui tutti sono soggetti, in particolare chi ha il sistema immunitario debole. Ci si può chiedere quindi se, sul piano pratico, ridurre il rischio di contrarre alcune malattie – piuttosto rare nell’epidemiologia italiana attuale – possa cambiare in qualche modo le precauzioni che è utile prendere per evitare di contrarre anche le altre decine e decine di malattie, alcune potenzialmente pericolose.
- Maestre/i bidelle/i e dirigenti scolastici in maggioranza non sono immunizzati contro MPRV.
A parte coloro che hanno contratto la malattia da bambini e quindi sono già immuni, moltissimi operatori scolastici, soprattutto in era vaccinale, possono non aver contratto la malattia per la minor circolazione dei virus, o avere un’immunità che è svanita dopo un certo numero di anni. I dati Epicentro-ISS mostrano che un discreto numero di adulti che hanno contratto il morbillo negli ultimi anni era vaccinata almeno con una dose. - Medici e infermieri, compresi pediatri e infermieri pediatrici non sono immunizzati contro MPRV.
Quindi si dovrebbero vaccinare tutti? E per cosa in particolare? Gli Autori sottolineano la necessità che prima di procedere con questo tipo di approccio bisognerebbe avere la dimostrazione “basata sulle prove (“evidence based”) che questo sia efficace, sicuro (sia a breve che a lungo termine) e opportuno. Valgono comunque misure di efficacia provata, come mascherine, guanti e il lavaggio delle mani. - Genitori, nonni, familiari, amici che frequentano la casa, baby sitter e badanti sono in grande maggioranza **non immunizzati contro MPRV.**
- Molti adulti, in generale, non sono immuni, in particolare per il morbillo.
Dati provenienti dalla Repubblica Ceca (PLOS ONE 2017; 12: e0170257) hanno mostrato che, mentre la copertura è pressoché totale negli ultracinquantenni (che hanno contratto la malattia naturale), nei 18-29enni il 15,5% è scoperto e un altro 3,4% ha protezione borderline, mentre nei 30-39enni ben il 33% (1 su 3) è del tutto scoperto, per verosimile declino dell’immunità vaccinale, e un altro 5,4% ha protezione borderline. Dato che nella Repubblica Ceca i tassi di vaccinazione sono alti – spiegano gli Autori – si può ragionevolmente ritenere che la situazione italiana non sia molto dissimile. I bambini immunodepressi sono quindi esposti a una grande quantità di persone non immuni per questa malattia. Gli Autori suggeriscono anche di considerare che, a una distanza mediana di 16-17 anni da almeno 2 dosi di vaccino antimorbillo, sono stati descritti casi di manifestazione di morbillo in forma attenuata, e che vi è la possibilità, da parte di questi, di trasmettere l’infezione (Clin Infect Dis 2018; 67:1315-19). - Per la difterite in Italia quasi il 30% dei 41-50enni e circa il 34% dei soggetti dai 51 anni in poi era privo di anticorpi protettivi nel 1993-95, e la situazione era descritta in peggioramento; in Inghilterra e Galles il 70-75% risultava non protetto (Vaccine 1999; 17:286-90).
- Discorso analogo per la parotite, poiché la vaccinazione conferisce un’immunità meno prolungata di quella antirosolia e antimorbillo (Euro Surveill 2016; 21(10): pii=30156 ): lo confermano anche ripetute epidemie in comunità di giovani altamente vaccinati (Lancet Infect Dis 2019; pii: S1473-3099(18)30607-8. doi: 10.1016/S1473-3099(18)30607-8). Questo spinge gli Autori a una riflessione: “in una prospettiva strategica, ci sarebbe da chiedersi se la tutela nel tempo degli immunodepressi non sarebbe migliore in comunità dove la circolazione del virus della parotite (non incluso in programmi internazionali di eradicazione) e l’immunità naturale acquisita dalla quasi totalità della popolazione si manterrebbero senza dover ricorrere a continue/improbabili rivaccinazioni generalizzate ogni 5-10 anni”.
- Per la varicella, la durata dell’immunizzazione con una sola dose è limitata e la persistenza della protezione aggiunta con il richiamo non è nota. Anche in questo caso, secondo gli Autori, si potrebbe fare una riflessione analoga a quella relativa al vaccino antiparotite, oltre che, come anche per parotite e morbillo, bisogna tenere conto della diversa gravità della malattia contratta in età adulta rispetto a quella pediatrica. Si è inoltre registrata una possibile anticipazione/maggior diffusione dell’herpes zoster in comunità ampiamente vaccinate contro la varicella (Epidemiol Prev 2018; 42: 65-70; Clin Infect Dis 2018; https://doi.org/10.1093/cid/ciy1099).
- Il vaccino contro la pertosse protegge dalla gravità della malattia, ma non consente l’effetto gregge, non evitando lo stato di portatore né la possibile trasmissione dell’infezione, che potrebbe paradossalmente verificarsi in modo più insidioso, poiché il vaccinato può essere asintomatico, o con sintomi atipici, e non spingere a prendere adeguate precauzioni per non trasmetterla (Pediatr Infect Dis J 2007; 26: 293-9).
- Il vaccino per l’influenza viene poco praticato, anche tra i sanitari. Per altro **la vaccinazione dei sanitari ad oggi non ha confermato prove di efficacia sugli assistiti, **neppure tra il personale delle lungodegenze per anziani (Cochrane Database of Systematic Reviews 2016, Issue 6. Art. No.: CD005187; InfoFarma 2017; 4: 21-2).
- **La mortalità relativa a morbillo, parotite, rosolia e varicella era già minima prima dell’introduzione della vaccinazione di massa, **riguardando poche unità in tutti i 14 anni precedenti al 1999, quando è stata introdotta la vaccinazione MPR (Vaccine 2018; 36: 1435-43). Oltre tutto non si sa se i pochissimi decessi si siano verificati tutti in bimbi immunodepressi, né si sa se questi avessero contratto a scuola la malattia.
- Sia pur raramente,** sono descritti casi di trasmissione di infezioni a persone suscettibili da parte di soggetti vaccinati con virus vivi (M-P-R-V, Hum Vaccin Immunother 2013; 9: 197) nel periodo che fa seguito alla vaccinazione stessa. Quindi** potenzialmente un soggetto immunodepresso può essere a rischio di queste malattie anche all’interno di una comunità di persone vaccinate, in particolare se vaccinate di recente.
- **Non si sa quante situazioni esistano in cui un bambino immunodepresso debba frequentare una classe dove vi siano più alunni non vaccinati, cioè la reale dimensione del problema. **Certamente, sottolineano gli Autori, **“**il problema di un compagno di scuola non vaccinato, che ha tanto focalizzato la pubblica attenzione, è assai piccolo, anche per gli immunodepressi, se si confronta con quelli”:dei 10.760 morti da antibioticoresistenze annui in Italia (Lancet Infect Dis 2019; 19:56-66), molti proprio fra soggetti immunodepressi
o dei figli, immunodepressi e non, esposti al fumo passivo dei molti milioni di genitori fumatori in Italia
o dei sedentari/sotto la soglia raccomandata di attività fisica, immunodepressi inclusi, per cui l’Istituto Superiore di Sanità ha stimato 88.200 morti evitabili/anno (Rapporti Itisan 2018; 18/9
o dei soggetti che non raggiungono il consumo-target di 20 g/die di frutta secca oleosa, con stima da revisione sistematica di circa 69.700 morti evitabili per l’Italia, tra cui la mortalità per malattie infettive sembra aumentare fino a 4 volte rispetto a chi ha un consumo ottimale (BMC Med 2016; 14: 207)
o di chi non raggiunge il consumo-target di 500 g/die di frutta+verdura, con stima da revisione sistematica di circa 35.400 morti evitabili per l’Italia (Intern J Epidemiol 2017; 46: 1029-56)
o di chi non raggiunge il consumo-target di almeno 90 g/die di cereali integrali, con stima da revisione sistematica di decine di migliaia di morti evitabili per l’Italia (BMJ 2016; 353:i2716)
o dei 3.378 morti e 246.750 feriti da incidenti stradali nel 2017 secondo l’Istat
E quindi?
In questo quadro, ciò che emerge è che il problema degli immunodepressi che frequentano la scuola in cui accede anche una esigua minoranza di alunni non vaccinati va ridimensionato e riportato alla concretezza. “Se le precauzioni che è opportuno adottare per gli immunodepressi si focalizzano sulle sole malattie prevenibili da vaccini, che costituiscono solo una piccola parte dei rischi infettivi complessivi (v. punto 2) – come spiegano gli Autori nelle conclusioni – è probabile che si creino false sicurezze e aspettative. Ciò potrebbe risolversi, per paradosso, in un aumento di esposizione a rischi infettivi per gli stessi bambini che si vorrebbero proteggere.
Il ricorso a misure già note di provata efficacia e di attenzione nei confronti di tutti, e in particolare delle persone con compromissione del sistema immunitario, potrebbe costituire una strategia più adeguata per raggiungere la massima protezione possibile per chi è immunologicamente più debole, altrimenti si rischia di guardare il dito (la minoranza di bambini non vaccinati o parzialmente vaccinati) invece che la luna (la protezione delle persone immunodepresse).
